“기자님, 혹시 병원 사줄 사람 없을까요?”

병원 OTL-의료 상업화 보고서 ③ 폐업하는 동네의원

상급종합병원 ‘싹쓸이’, 경쟁 격화로 2011년 1662곳 작은 병원 폐업…‘레드오션’ 속 병원들
건강기능식품 판매·대체의학 시술 등 ‘날품팔이’

“평균 이하의 진료 환자 수를 기록하는 의원들은 경영적인 측면에서 벼랑 끝에 내몰려 있음을 확인할 수 있다.” - 건강보험심사평가원 보고서

2010년 경영난을 이기지 못하고 문을 닫은 대구의 한 병원. 병동의 풍경이 쓸쓸하다. 2011년 한 해에만 전국 1662곳의 의원이 문을 닫았다.

그는 하필이면 집 근처 초등학교에서 보자고 했다.

서울에서 고속도로를 따라 1시간 넘게 버스를 타고 내려갔다. 해가 기울어 컴컴한 초등학교 담벼락 옆에서 그를 만났다. 그의 얼굴은 수척했다. 그는 벌써 기자와의 약속을 한 번 깬 참이었다. “지금 신경안정제도 먹고 있고, 제정신이 아니라서 머뭇거리고 있습니다.” 며칠 전 그가 이렇게 문자를 눌러 보냈다. 그렇게 그는 일주일 넘게 만남을 피했다. 그를 지난 5월16일 마주했다. 그의 병색을 보며, 그가 굳이 이 한적한 곳을 선택한 이유를 알 수 있었다. 안색은 그만큼 안 좋았다.

병실 40개, 직원 40명의 잘나가던 병원은…

이정석(47·가명)씨는 지난 4월까지 병원 원장님이었다. 서울 변두리의 작은 도시에서 병실 40개를 갖춘 그럴듯한 병원이었다. 직원은 한때 40명까지 있었다. 잘나가던 시절이었다. 2006년에 문을 연 병원은 이듬해부터 기우뚱거렸다. 개원을 위해 엔화로 빌린 돈이 문제였다. 7500만엔(약 5억원)이었다. 병원을 잘 경영해서 갚을 수 있을 거라고 생각했다. 착각이었다. 경기침체가 오자 엔화 가치가 2배 이상 폭등했다. 빚도 저절로 2배 불어났다. 일이 손에 잡히지 않았다. 내가 여기서 쓰러지면 어떡하나. 잡념은 머릿속을 헤집었다. 잠도 오지 않았다. 지난 3월 이틀 밤을 꼬박 새우고 병원을 찾았다. 우울증이었다. 벤치에 마주 앉은 그는 원망할 누군가를 불안하게 찾았다. 때로 자신을 탓했다가, 문득 사회구조를 탓했다. “기자님, 아는 사람 많을 테니 혹시 병원 건물을 사줄 사람이 없을까요?” 10분쯤 이야기를 주고받았을까, 그가 갑자기 자리에서 일어났다. “불안해서 더는 앉아 있기 어렵네요. 집에 가야겠어요.” 어둠 속으로 그는 초조하게 멀어졌다. 그를 붙잡을 수는 없었다.

이씨처럼 병원 문을 닫는 의사가 해마다 늘고 있다. 건강보험심사평가원이 지난 2월에 낸 ‘2011년 요양기관 현황 및 개·폐업 의료기관 현황’을 보면, 2011년에 문을 닫은 의원급 의료기관은 1662곳이었다. 한 달에 139곳꼴로 동네 의원이 문을 닫았다. 의원들에 드리운 그림자는 짙어졌다. 의원 폐업 건수는 2009년 1487건, 2010년 1559건으로 점차 늘어나고 있다.

작은 병원이 문을 닫는 이유는 크게 두 가지다. 먼저, 대형 병원들의 ‘싹쓸이’가 심화하고 있기 때문이다. 건강보험심사평가원이 지난해 내놓은 요양기관별 외래 진료비 현황을 보면, 대형 병원을 가리키는 ‘상급종합병원’의 외래 진료비는 2001년에서 2010년 사이에 260%나 늘었다. 그사이 의원들의 외래 진료비는 56.4% 증가했을 뿐이다(표1 참조). 병원 유형별로 보면, 우리나라 외래 진료비 총액에서 동네 의원이 차지하는 비중은 2001년 75%에서 2010년 57%로 줄었다. 동네 작은 병원의 몫은 큰 병원들이 사이좋게 챙겨갔다(표2 참조). 특히 상급종합병원의 비중은 15%에서 17%로 늘었다.

둘째, 동네 의원들 사이에서 격화하는 경쟁이 한몫했다. 2011년 폐업한 의원이 1662곳이라고 하지만, 같은 기간 문을 연 동네 의원도 2030곳이었다. 동네 의원이 챙길 수 있는 전체 파이는 줄어드는 반면, 정작 의원들의 수는 오히려 늘어났다.

출혈 경쟁이 벌어지는 시장에서 의원들이 기록적인 폐업률을 기록하는 것도 무리는 아니었다. 건강보험심사평가원의 자료를 재가공하면, 지난해 동네 의원의 폐업률은 6%대였다. 전체 동네 의원 100곳 중 6곳이 문을 닫았다는 말이 된다. 대한병원협회의 자료를 보면, 2010년 종합병원의 폐업률은 1.9%였다. 의료시장의 ‘빈익빈 부익부’가 이미 적나라했다.

“자존심이 있어서 피부나 미용 클리닉을 하지는 않지만, 경영에 어려움을 겪는 다른 원장들은 자신의 전문 진료 영역을 버리고 성형외과나 피부과 진료를 마케팅을 위해 앞세우기도 한다.”-서울 강북 지역의 한 개원의

개원의 절반 “야간 및 공휴일에도 진료한다”

그 속에서 가장 작은 동네 의원이 겪는 시련은 통계가 말해준다. 대한의사협회 산하 의료정책연구소는 지난 3월에 내놓은 ‘의원 경영실태 조사’에서 동네 의원 원장 1032명을 대상으로 설문조사한 결과를 담았다. 내용을 보면, 의원을 찾는 하루 내원 환자 수가 평균 64명이었다. 연구소가 2년 전 실시한 같은 설문에서는 하루 내원 환자 수가 72명이었다. 2년 사이에 환자 수가 8명 줄어들었다. 보고서는 “평균 이하의 진료 환자 수를 기록하는 의원들은 경영적인 측면에서 벼랑 끝에 내몰려 있음을 확인할 수 있다”고 평가했다.

부채도 개원의들의 등을 떠밀고 있었다. 의료정책연구소의 설문에 답한 의사 4명 중 3명은 개원 과정에서 돈을 빌렸다. 이들 가운데 금융기관을 통해 개원 자금은 댄 의사들은 평균 3억7천만원의 빚을 졌다. 한 달 평균 이자 비용만 182만원이었다. 해마다 2천여 명의 개원의가 발목에 무거운 빚덩이를 안고 무한 경쟁의 ‘레드오션’으로 뛰어들고 있다.

생존을 위해 의사들도 필사적이었다. 먼저 노동시간을 늘렸다. 설문에 응한 개원의 가운데 절반 가까이(44%)가 야간 및 공휴일에도 진료를 한다고 답했다. 일요일에 의원 문을 연다는 원장도 8.5%였다.

때로는 ‘일탈’도 있었다. 2008년 의료정책연구소의 설문을 보면, 개원의 가운데 다수가 건강기능식품을 판매하거나(44.3%), 대체의학 시술을 시도하거나(26.2%), 비만클리닉을 운영했다(13.9%). 자신의 전공과 상관없이 성형외과 등 이른바 ‘돈이 되는’ 타과 진료(28.7%)를 하는 경우도 적지 않았다. 서울 강북 지역의 한 개원의는 “의사라는 자존심이 있어서 피부나 미용 클리닉을 하지는 않지만, 경영에 어려움을 겪는 다른 원장들은 자신의 전문 진료 영역을 버리고 성형외과나 피부과 진료를 마케팅을 위해 앞세우기도 한다”고 말했다.

의사들의 자체 전망은 우울하다. 의원의 미래에 대해 개원의 10명 중 7명은 나빠질 것(52.6%), 혹은 많이 나빠질 것(17.9%)이라고 답했다. 호전될 것이라고 답한 원장은 10명 중 1명도 안 됐다(7.1%).

시장의 평가도 냉혹하다. KB국민은행에서 의사 등 전문직을 대상으로 대출 업무를 담당하는 한 임원은 “중소 병원들의 연체율이 증가하는 경향을 주의 깊게 보고 있다. 이런 병원들이 경영상의 어려움을 많이 겪는 것으로 보고 있다”고 말했다. 의사 파산 업무를 전문적으로 하는 이강만 법무법인 위드 대표변호사는 “2000년대 저금리인 엔화 대출을 했던 개원의들이 엔화 가치가 상승해 피해를 보는 경우가 많았다. 전반적으로 개원의 시장의 경쟁이 심화해 의사들이 자본력 있는 ‘전주’들에게 휘둘리는 경향이 자주 보인다”고 말했다.

동네 의원의 몰락을 어떻게 봐야 할까. 포화한 병원 시장의 구조조정이나 병원 자본의 효율화라는 측면으로 볼 여지는 없을까. 단정하기 쉽지 않다. 1961년 미국 노스캐롤라이나대학 커 화이트 교수는 ‘의료의 생태학’이라는 흥미로운 논문을 발표했다. 화이트 교수는 미국·영국의 1차 의료 전담의로부터 지역 주민들의 병원 이용 행태에 대한 자료를 수집했다.

지난 5월16일 서울 소공동 갱생의원의 출입문이 평일임에도 닫혀 있다. 1970년대 서울 중심가를 이루던 의원 건물에서 과거의 영화를 찾기는 쉽지 않다. 의원 관계자는 “건물을 손질해서 다시 문을 열 계획”이라고 말했다.

동네병원은 ‘국민건강의 게이트키퍼’ 돼야

분석 결과가 흥미로웠다. 한 달을 기준으로 잡을 때, 성인 1천 명 가운데 750명은 내과적 질병이나 손상 등 한 가지 이상의 건강 문제를 가진다. 이 중 대부분은 자가 치료를 했고, 250명은 동네 의원을 찾았다. 그 가운데 입원이 필요한 사람은 9명이었고, 다시 그 가운데 5명은 단과 전문의에게 의뢰됐다. 최종 1명은 대학병원으로 보낼 필요가 있었다. 정리하면, 건강 문제로 의원을 찾은 250명 가운데 전문의의 진단이 필요한 환자는 2%(5명)였다. 그리고 대학병원까지 갈 정도로 위중한 환자는 0.4%(1명)였다. 먼 옛날의 얘기만은 아니다. 2000년대 미국과 일본의 연구에서도 유사한 결론이 나왔다. 풀이하자면, 동네 의원에서 ‘스크린’될 수 있는 환자는 병원을 찾은 전체 환자의 99%가 넘는다는 뜻이다. 보건의료학계에서 동네 의원을 일컬어 ‘국민 건강의 게이트키퍼’로 지목하는 이유다.

우리나라 동네 의원의 현주소를 새삼 알려주는 기록이 있다. 경제협력개발기구(OECD)가 지난 2월에 내놓은 ‘한국 의료질 검토 보고서’는 한국의 동네 의원 시스템을 두고 “통탄할 정도로(woefully) 저개발됐다”고 지적했다. 보고서의 한 대목을 보자.

“한국은 지역에 기반을 둔 1차 의료 시스템을 굳건히 갖추지 못하고 있다. 한국 보건의료 시장의 경쟁적인 환경 속에서 환자들은 좋은 병원을 찾아다닌다. 이런 여건 속에서 의료 공급자들은 환자의 장기적인 건강에 가장 적절한 서비스를 제공하는 것이 아니라, 자신들이 줄 수 있는 서비스만 제공한다.”

1차 의료기관이 제구실을 못하는 한국에서 환자들은 병원을 떠도는 ‘난민’이 됐고, 의료기관들의 ‘먹잇감’이 됐다. 지난해 OECD가 내놓은 ‘보건자료’에는 한국 환자들이 처한 서글픈 현실을 보여주는 통계가 있다. OECD 회원국의 국민 1명당 병원 외래 방문 건수에서 한국은 일본과 함께 압도적으로 높은 수치를 보였다. 한국인은 1년에 13번 병원을 찾았다. 일본인(13.2회)과 함께 최고 수준이다. OECD 평균(6.4회)보다 2배 이상 높았다. 스웨덴 국민(2.9회)에 비해서는 4배가 넘었다.

환자들이 병원을 수시로 드나드니, 국가는 저수가 정책을 유지할 수밖에 없는 처지다. 제값을 줘서는 재정 부담을 감당할 수 없기 때문이다. 그러니 의사는 수익을 유지하려면 환자를 최대한 많이 유치하는 수밖에 없다. 치료의 질보다 ‘양’에 치중할 수밖에 없는 처지다. 치료를 많이 할수록 보상을 많이 받는 현재의 ‘행위별 수가제’도 과잉 의료를 유혹하는 구실을 했다. OECD의 ‘보건자료’를 보면, 한국은 또 하나의 기록을 보유하고 있다. 한국 의사 1명이 한 해 보는 평균 진료 건수는 7251건으로 회원국 가운데 으뜸이었다. OECD 평균(2543건)의 3배에 육박하고, 스웨덴의 의사 평균치(782건)의 10배에 가깝다. 의사들 역시 수입을 위해 ‘30초 진료’에 내몰리고 있다.

경제협력개발기구(OECD)가 지난 2월에 내놓은 ‘한국 의료질 검토 보고서’는 한국의 동네 의원 시스템을 두고 “통탄할 정도로(woefully) 저개발됐다”고 지적했다.

복마전에 ‘선택의원제’ 누더기

대한가정의학회가 지난 3월에 낸 보고서에서는 한국 보건의료의 상황을 이렇게 정리했다. “의사가 환자를 진료하는 시간은 충분치가 못하고 많은 수의 환자를 접해야만 하기 때문에 의사들의 업무는 그만큼 과중할 수밖에 없고, 진료의 정확성이 떨어질 수 있어 의료사고나 분규의 원인이 될 수도 있다. 환자와 의사의 관계는 소원해지고, 이렇게 짧게 진료에 투여되는 시간은 환자들의 불만을 가장 많이 생기게 하는 중요한 원인이 되고 있다.” 의료기관에 대한 불신 속에서 환자들은 동네 병원을 버리고 크고 유명한 병원을 찾아헤매고 있는 셈이다. 의료자원의 막대한 낭비 속에서 환자도, 의사 가운데 누구도 행복하지 않은 상황이 벌어지고 있다. 크게 보면, 우리나라의 부실한 1차 의료 시스템과 값싼 병원비, 과잉 의료, 짧은 진단 시간, 대형 병원 쏠림 현상은 서로 맞물려 불행한 악순환으로 이어지고 있다.

정부에서도 동네 의원의 중요성은 인식하고 있다. 정부는 2011년 9월 ‘선택의원제 기본계획’을 발표했다. 고혈압·당뇨병 환자 등 만성질환자가 동네 의원 한 곳을 선택해 진료를 받으면 진료비를 할인받고, 의사로부터 관련 보건 교육을 받도록 하는 제도였다. 말하자면, 오래 질병을 앓는 환자들과 작은 병원끼리 짝을 지어줘 동네 의원의 기능을 강화하자는 취지를 담고 있다. 이 정책도 의료계의 복잡한 이해관계 속에서 6개월 사이 누더기가 됐다. 그나마 지난 4월1일 ‘만성질환관리제’라는 새로운 이름으로 시행에 들어갔지만, 대한의사협회는 이에 대해서도 반대 의견을 밝히고 있다. 1차 의료 서비스를 둘러싼 복마전 속에 정책 집행이 지지부진한 사이, 동네 의원은 계속 시들어가고 있다.

1차 의료기관이란
서울 압구정 성형외과의 정체

의원급? 동네 의원? 1차 의료기관?
아리송하다. 법에는 ‘의원급 의료기관’이라는 표현만 있다. 병상 수에 따라 100개 이상의 병상을 갖추고 있으면 종합병원급 의료기관, 30~99개 병상이면 병원급 의료기관이고, 그보다 적으면 의원급 의료기관이라고 한다. 그러니까, 동네의 작은 병원은 대부분 의원급 의료기관이다.
‘동네 의원’은 쓰임이 약간 다르다. 대한가정의학회는 동네 의원을 “의원에는 산부인과, 정형외과뿐 아니라 성형외과, 피부과, 안과 등 전문 진료만 하는 곳도 있어서, 내과 계통(내과·소아과·가정의학과 등)의 진료를 하는 지역사회의 의료기관”이라고 풀이했다. 이 정의에 따르면, 서울 압구정동의 성형외과는 의원급 의료기관이지만 동네 의원은 아니다.
1차 의료기관은 조금 다른 맥락에서 쓰인다. 우리나라에서는 1989년 전국민건강보험을 실시하며 의료 전달 체계의 모형을 제시했다. 이때 의원과 보건소, 보건지소를 1차 의료기관, 특정 진료과를 갖추고 일정한 입원 병상을 갖춘 병원을 2차 의료기관, 그리고 500개 이상의 병상을 갖춘 대형 병원을 3차 의료기관으로 나눴다. 그 기준이 지금도 관습적으로 쓰이고 있다. 법에서 정하는 의원, 병원, 종합병원의 범주와 겹친다.
현재 종합병원을 찾아가려면 의원이나 병원의 진료의뢰서가 필요하다. 이때 의원이라 안 하고 굳이 1차 의료기관이라고 쓰기도 한다. 종종 환자가 대형 병원으로 이송되는 길목에서 병·의원의 ‘게이트키퍼’ 구실을 강조할 때 그렇게 쓰인다. 미국의 의학연구소는 1978년 1차 의료를 이렇게 정의했다. “사람들의 보건의료에 대한 요구를 잘 알고 있는 의사를 통해, 지역사회 내에서 가족을 중심으로 지속적인 관계를 유지하며 통합적이고 접근 가능한 보건의료 서비스를 제공하는 의료 행위.” 이 말만을 따른다면, 우리나라에서 1차 의료기관은 많지 않아 보인다.

글 김기태 기자 [e-mail]·사진 김명진 기자 [e-mail]