‘재해상해특약’이 있는지 확인!

디스크로 보험금을 받으려면

3년 전 생명보험에 가입한 A씨는 6개월 전 가벼운 자동차 사고를 당했다. 병원에 갔더니 ‘추간판탈출’(디스크)이라는 진단이 나왔다. 그는 이틀 입원한 뒤 퇴원해 일주일에 두 번씩 물리치료를 받으러 다녔다. 담당 보험설계사에게 보험금에 대해 문의했다. 3일 이상 입원하지 않은데다 수술을 한 것도 아니어서 보험금이 지급되지 않는다는 답변이 돌아왔다. 그렇게 보험금을 포기하고 지낸 지 6개월 뒤 다른 보험설계사로부터 디스크도 보험금을 받을 수 있다는 이야기를 듣고 깜짝 놀랐다. 어떻게 된 일일까.
일반적인 상식으로 디스크가 있다고 해서 신체에 ‘장해’가 있다고 생각되지는 않는다. 하지만 보험약관에서는 상식과 달리 디스크도 장해로 인정해서 보험금을 지급한다. 약관에 들어 있는 ‘장해분류표’를 보면, 장해는 질병이나 재해 때문에 ‘영구적으로 남아 있는 정신 또는 육체의 훼손 상태’를 뜻한다. 한마디로 치료가 끝나도 후유증이 남아야 장해로 인정되는 것이다.
하지만 장해 관련 보험금을 지급해주는 ‘재해상해특약’ 약관은 “계속된 치료 등으로 장해지급률이 재해일로부터 180일 이내에 확정되지 않을 경우에는 의사 진단에 기초해 사고일로부터 180일 되는 날의 환자 상태를 가지고 앞으로 고정될 것으로 예상되는 장해 상태를 판단할 수 있다”고 규정하고 있다. 치료가 끝나지 않았다고 하더라도 사고가 발생한 날로부터 180일만 지나면 장해 판정을 할 수 있다는 것이다.
A씨가 디스크로 장해 관련 보험금을 받으려면 다음 조건들만 충족하면 된다. 일단 ‘재해상해특약’에 가입돼 있어야 한다. 그리고 컴퓨터단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI) 검사를 통해 디스크 진단을 받고, 의학적으로 인정할 만한 하지 방사통(통증이 주변 부위로 뻗치는 증상)이 있어야 한다.
그렇다면 A씨는 보험금을 얼마나 받을 수 있을까. 약관의 장해분류표에 따르면 ‘약간의 추간판탈출증’으로 인정될 때, 설정된 ‘재해상해특약’의 가입 금액 중 10%를 ‘재해장해급여금’으로 지급하고 있다. 단 최종 보험금에는 가입자가 당한 사고가 디스크에 기여한 정도가 반영된다. 즉 A씨의 보험계약에는 ‘재해상해특약’이 1억원 설정돼 있고 사고의 기여도가 40%라면, A씨가 지급받을 수 있는 ‘재해장해급여금’은 400만원이 된다. ‘재해상해특약 설정 금액 (1억원)×약간의 추간판탈출증(장해지급률 10%)×사고관여도(40%)=400만원’의 공식에 따라서다.
그러니 앞으로 사고로 디스크 진단을 받게 되면 이렇게 해보자. 우선 자신이 가입한 보험에 ‘재해상해특약’이 들어 있는지 확인한다. 그리고 사고일로부터 180일이 지나서까지도 다리가 저리거나 통증이 남아 있다면 치료받은 병원을 찾아가 ‘장해진단서’를 발급받는다. 이 진단서를 보험금청구서와 함께 보험회사에 제출한다. 알면 받고 모르면 못 받는 대표적인 보험금 지급 규정이다.

윤용찬 보험금숨은그림찾기 교육센터장, 저자