공황장애 아니라 공황병이다

잘못 지은 병명이 병을 키운다… 우울증 같은 다른 정신질환에 비해 치료 훨씬 쉽고 빨라

서울 중구 시청역의 가파른 계단을 오르는 사람들. 한겨레 자료

우리 뇌가 ‘위험’을 인지한다. ‘불안’이라는 경고등이 켜진다. 싸우든 도망가든 조처를 해야 한다(투쟁 도피 반응). 자율신경계 중 교감신경계가 작용한다. 신속하게 몸의 생체리듬을 항진시킨다. 싸우든 도망가든 운동량이 늘어야 한다. 몸에 저장된 영양소를 에너지로 만들어야 한다. 이때 필요한 산소를 공급해야 한다. 호흡이 빨라진다. 가슴근육의 움직임도 많아진다. 가슴이 뻐근해진다. 에너지가 필요한 곳에 혈액을 보내야 한다. 심장의 펌프질, 심장박동이 빨라진다. 근육에 더 많은 혈액을 보내야 한다. 근육이 긴장하고 몸은 경직된다. 우리 뇌가 실재하는 위험을 인지한 것이라면, 몸을 보호하려고 안전 경보 시스템이 ‘정상 작동’한 셈이다.

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장애: 평생 치료되지 않는 질병

만일 집에 촛불 하나 켜뒀을 뿐인데 화재경보기가 울린 상황이라면? 불안의 오작동이다. 투쟁 도피에 필요한 산소를 공급하려고 과호흡을 했는데, 실제론 투쟁 도피 할 일이 없다. 에너지와 산소 소모가 많지 않다. 몸에 불필요한 산소가 너무 많아진 것이다. 예민한 뇌에 너무 많은 산소가 공급되면 큰일이다. 뇌로 가는 혈액량을 줄이려 혈관이 수축된다. 일시적으로 뇌에 산소가 부족해진다. 어지럽고 질식할 것 같다. 사지 말단에도 산소가 부족하다. 손발이 저린다. 다행히 이런 신체 증상은 짧으면 3분, 길면 30분 안에 가라앉는다. 신체 증상을 회복(이완)시켜주는 부교감신경이 작용한 결과다.

공황 때 신체적 증상이 나타나는 기제다. 공황이 와도 실제 우리 몸에는 별문제가 안 생긴다. 다만 공황이 반복되면 어느덧 실제 위험보다 불안이나 두려움 자체가 문제가 된다. 어떤 상황이 두려운 게 아니라 불안해지는 것을 두려워한다. 불안이 불안을 부르는 악순환, 공황장애다.

공황장애의 증상과 치료를 알아보기에 앞서 ‘작명’의 문제를 지적하는 것은 중요한 작업이다. 공황장애는 “병에 대해 아는 것만으로도 50%는 치료가 끝났다”고 할 정도로 병에 정확한 지식과 안심이 ‘치료의 시작’인 질병이다. 공황발작, 공황장애라는 이름은 불필요한 불안을 가중한다.

‘발작’이란 단어는, 간질(뇌전증)이 왔을 때 의식을 잃고 거품을 물고 경련하면서 쓰러지는 모습을 떠올리게 한다. 공황발작 때 호흡이 빨라지거나 죽을 것 같은 공포감에 휩싸이지만 의식을 잃고 거품을 물고 쓰러지진 않는다. 공황장애 인지행동치료 전문가인 최주연 강남 연정신과 원장의 책 를 보면, 영어에서도 ‘공황이 왔다’ ‘공황이 엄습했다’ 정도로 풀어쓸 수 있는 ‘panic attack’을 사용한다. 공황발작(panic seizure)이나 공황경기(panic convulsion)라고 쓰지 않는다.

예기치 않은 상황에서 지속해서 공황발작을 경험하는 ‘공황장애’도 마찬가지다. 공식 진단명이고 모두가 그렇게 부르지만, 곰곰이 생각해보면 ‘왜?’라는 의문이 생긴다. 장애는 ‘신체 기관이 본래의 제 기능을 못하거나 정신 능력에 결함이 있는 상태’를 뜻한다. 일반 질병과 달리 ‘평생 치료되지 않는다’는 함의가 있다. 그런 의미에서 공황장애는 절대로, ‘장애’가 아니다.

영어에서는 공황장애(panic disability)가 아니라 공황병(panic disorder)이다. 한국에 소개되는 과정에서 공황장애로 번역된 것으로 보인다. 우울증처럼 그저 공황증이나 공황병으로 부르면 될 일이다. 전문가들은 우울증 같은 다른 정신과적 질환에 비해 공황장애 치료가 훨씬 쉽고 빠르다고 설명한다. 치료받고 관리하면 잘 낫는 병을 공황장애라고 부르니, 환자들이 ‘평생 고치지 못할 병’에 걸렸다는 두려움과 절망을 느낄 수 있다.

최 원장은 1월9일 인터뷰에서 “재앙적인 상황을 연상하게 하는 발작과 장애는 공황장애와는 전혀 어울리지 않는 단어”라고 강조했다. 그는 “사람들이 느끼는 고통은 상황 자체보다는 상황에 부여한 의미에 더 영향을 받는다”며 “이름은 그 자체가 상징적 의미를 갖고, 병에 이름을 어떻게 붙이는지에 따라 환자들이 느끼는 두려움이나 고통의 크기가 달라질 수 있다”고 우려했다.

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공황장애의 최악은 공황일 뿐

공황장애 증상 자체는 오래전부터 있었지만 신경쇠약, 이후 불안신경증으로 통칭됐다. ‘공황장애’라는 독자적 진단명이 생긴 건 불과 40년 전이다. 미국정신의학회 ‘정신장애 진단 및 통계편람’(DSM)은 세계적으로 가장 많은 정신과 전문의와 연구자가 정신장애 진단에 사용하는 기준이다. 1980년 DSM-Ⅲ에서 불안을 주증상으로 하는 정신장애를 ‘불안장애’라는 큰 범주 제목으로 명했다. 그 안에 공황장애라는 별도 진단명을 붙였다. 1987년 수정판에서 공황발작 유무를 불안장애 유형을 구분하는 기준으로 썼다. 1994년 DSM-Ⅳ부터 공황장애와 공황발작을 명확하게 구분했다.

“공황장애의 최악은 그저 공황일 뿐입니다.” 최 원장은 공황장애처럼 ‘최악’이 분명한 질병은 없다고 말한다. 감기만 해도 폐렴으로 이어져 최악의 경우 사망할 수 있다. 공황장애는 신체적으로 어떤 심각한 질병도 유발하지 않고, 곧 가라앉는다.

공황(panic)은 생명의 위험을 느낄 때 누구나 가질 수 있는 감정 상태다. 의학적으로는 심한 두려움과 불편감이 갑자기 밀려오는 것으로 몇 분 이내로 최고조에 이른다. 빈맥(잦은맥박)과 심장박동 증가, 땀 흘림, 떨림, 호흡이 짧아지거나 질식할 것 같은 느낌, 가슴통증, 어지러움, 죽을 것 같은 두려움 등 13가지 증상 가운데 2~3개까지는 불안 상태다. 4개 이상이 동시에 나타나야 공황으로 진단할 수 있다(표 참조).

하지만 신체 증상만 가지고 공황장애 진단을 내리지는 않는다. 공황 증상 자체는 다른 질병에서도 나타날 수 있기 때문이다. 공황장애 진단에 중요한 건 예상치 못한 상황, 두려움을 줄 만한 구체적 대상이 없는 상황에서 반복적으로 공황을 경험한다는 점이다. 예상치 못하게 공황을 겪은 뒤 “세 가지 변화”를 보일 수 있다. 첫째, 언제 이런 공황을 다시 경험하게 될지 항상 노심초사한다. 둘째, 이 상황의 결과가 어떻게 끝날지 걱정한다. 셋째, 평소 잘하던 행동을 못하거나 피한다. 이 세 가지 변화가 약물이나 내과적 질환(갑상샘항진 등), 생리적 영향, 다른 정신과 질환으로 더 잘 설명되면 안 된다. 이런 변화가 한 달 이상 지속해서 나타날 때, 공황장애로 진단한다.

최 원장은 “진단표에 체크되는 항목 수만으로 진단하는 것은 문제가 있고, 신체 증상보다는 죽음에 대한 공포, 큰 질병에 대한 불안, 자제력 상실이나 미칠 것 같은 느낌 등 당시 심리적 위기가 더욱 중요하다”고 설명했다.

위험하지 않은 일상적 공간을 피하는 사람들이 있다. 지하철이나 비행기 같은 대중교통, 광장처럼 열린 공간이나 극장 같은 밀폐된 장소가 대표적이다. 영화나 드라마 소재로 곧잘 등장하는 이 증상을 공황장애로 혼동하기도 한다. 광장공포증이고, 공황장애와는 별개다. 광장공포증이 생기는 근본적인 이유가 있다. 인간은 불안해지면 본능적으로 도망가려는 욕구가 강해진다. 도망가야 하는데 도망을 못 가면 그 자체가 또 다른 공포다. 주로 마음대로 움직일 수 없고 도망가고 싶을 때 빨리 도망가지 못하는 장소에서 광장공포를 느낀다.

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광장공포증, 조현병과 차이

공황장애와 광장공포증이 헷갈리는 것은, 공황장애 환자 중 광장공포증을 함께 겪는 사람이 많은 탓이다. 이 경우 광장공포증처럼 특정 장소나 상황 자체를 두려워하기보다는, 그곳에서 공황발작을 할까봐 회피하는 경향이 있다. 공황장애 환자들이 가장 두려워하는 건 바로 공황상태 자체다.

공황장애 환자들은 더러 비현실감을 느끼고, ‘조현병 아닌가?’ 의심한다. 조현병이 ‘일반인이 못 보고 못 듣고 생각하지 못하는 걸 보고(환시) 듣고(환청) 생각하는 것(망상)’인데, 공황장애는 ‘일반인에게 있는 감각을 더 예민하게 느끼는 것’이라는 점에서 차이가 있다. 공황장애는 누구에게나 있는 불안, 자율신경 항진 증상, 재앙적 사고가 더 예민해지는 것이다.

심리학자인 김태형 ‘심리연구소 함께’ 소장은 1월17일 인터뷰에서 “사회적 질병을 개인적으로만 치료하는 건 댐이 무너지는데 손으로 막는 셈”이라고 진단한다. “신경정신과적·심리적 치료가 해답이라면, 세계에서 그 분야가 가장 발달한 미국 사회는 공황장애나 우울증 같은 질병이 거의 없어졌어야 하는 것 아니냐”는 반문이다. 근본적인 문제제기지만, 당장의 사회 변화가 힘든 상황에서 의학적·심리학적 치료는 불가피하고 꼭 필요하다.

공황장애의 의학적 원인에 대한 가설은 많지만 정확하게 원인이 규명되진 않았다. 최 원장은 ‘일반적 질병론’의 관점에서, 공황장애 발병 요인을 세 가지로 설명한다. 첫째 불안(혹은 공황)에 대한 신체적·심리적인 취약성, 둘째 신체적·심리적인 스트레스, 셋째 스트레스 대처 방식이다. “세 요인의 균형이 깨지면서, 즉 공황에 대한 취약성을 가진 사람이 갑자기 과도한 스트레스를 겪고 그것에 잘 대처하지 못해서 그 사람의 취약성이 드러날 때 공황장애가 된다”는 설명이다.

환자들은 발병 원인에 집착하는 경향이 있지만, 병원 치료는 원인보다 대처에 초점을 맞춘다. 암에 걸렸을 때 ‘왜 암에 걸렸을까’에 매달리기보다 우선 암부터 제거하는 것과 같다. 최 원장은 “발병 요인이 치료를 방해하는 요소는 될 수 있지만, 원인에 집착하지 말고 치료법에 주목하라”고 조언한다.

공황장애는 심리적인 병이면서 동시에 신체적인 질병이다. 스스로 심리적 안정을 가지려고 노력해도 신체 증상을 바꾸는 데는 한계가 있을 수 있다는 뜻이다. 공황장애 환자들은 자율신경이 예민해지는데, 한번 예민해진 신경계는 반복되는 힘든 경험으로 인해 점점 더 예민해진다. 자율신경계의 예민함을 줄일 때 약물이 필요하다.

1년째 공황장애 치료를 받는 백민주(29·가명)씨는 “약을 먹자마자 먹구름이 싹 걷히듯” 불안이 사라졌다고 묘사한다. 김현도(45·가명)씨는 “약을 먹으면 1분 내로 증상이 사라지고, 약을 복용한 지 석 달 만에 공황장애 증상이 거의 없어졌다”고 말했다. 김씨는 관리 차원에서 반년째 약을 먹고 있지만, 하루 걸러 한 번씩 복용하는 정도다. 약이 유일한 공황장애 치료법은 아니고 더러 부작용이 나타나지만, 치료에 효과적인 방법 중 하나다.

일반적으로 약은 항우울제와 항불안제를 사용한다. 치료 초기에는 항불안제(노르에피네프린 감소)와 항우울제(세로토닌 증가)를 같이 쓴다. 항불안제를 점차 줄이고 장기적으로 항우울제만 쓰는 것이 최근 약물치료 경향이다. 항불안제는 불안이라는 증상에 작용하는 데 비해, 항우울제는 위험을 감지해 대처하는 불안 시스템에 작용하기 때문이다. 시스템을 안정화해 공황의 발생을 줄이는 원리다. 또 항우울제는 약 의존도가 낮고 약을 끊기도 비교적 쉽다. 약물 치료 속도는 사람마다 다르다. 의사들은 8~12개월 정도는 유지하라고 권한다. 조기에 치료를 시작하고, 몸의 컨디션을 유지하면서 인지행동치료를 병행하면 치료 기간이 짧아지고 재발 위험도 낮아진다.

최주연 강남 연정신과 원장. 박승화 기자

‘생각의 틀’을 바꾸자

공황장애에 효과가 좋은 인지행동치료는 스트레스와 불안을 관리하고 공황을 극복하는 ‘대처 방법’을 습득하는 심리적 치료법이다. 어떤 상황에서 힘든 감정이 생겼을 때 먼저 그런 감정을 유발하는 구체적인 생각을 찾고, 그 생각이 잘못됐는지 아닌지를 객관적으로 판단해야 한다. 왜곡되고 과장된 생각이라면 상황에 적절한 생각으로 변화시키고 그런 생각을 반복해서 하는 형태를 확인해 ‘생각의 틀’을 바꾸는 치료법이다.

과대평가와 과소평가, 흑백논리, 재앙화(부정적 예상), 감정적 추론(감정에 사로잡혀 반대증거를 무시하고 무조건 사실이라고 생각), 명명하기(“난 실패자야”처럼 어떤 상황을 단정), 정신적 여과(‘생각 속 여과지’로 보고 싶지 않은 것을 걸러냄), 독심술(다른 사람의 마음을 안다고 착각), 지나친 일반화, 당위 진술과 강박적 부담 등은 인지행동치료에서 다루는 대표적인 ‘역기능적 사고 패턴’이다. 어떤 대상에 대한 역기능적 사고 형태를 찾았다면, 두려워하는 대상에 대해 불안이 줄고 안정될 때까지 점차 노출을 늘리는 등의 방식으로 행동을 바꾸는 것이 핵심이다.

“완치가 되나요?” 공황장애 진단을 받으면, 환자들이 맨 먼저 묻는 말이다. 최 원장은 되묻는다. “완치란 무엇인가요? 공황이나 불안을 경험하지 않고, 현기증이나 맥박이 빨리 뛰는 등 신체 증상을 경험하지 않고, 공황이라는 것이 있는지도 모르고 공황에 대해서는 생각도 안 하는 상태로 돌아가는 것이 완치인가요? 만약 앞에 언급한 상태를 생각한다면 완치는 불가능합니다.”

그렇다고 너무 불안해할 필요는 없다. 최 원장은 ‘완치 개념’을 바로잡으려는 것뿐이다. 그는 “장애가 아니기 때문에 충분히 완치될 수 있다”며 “다만 사람은 언제나 불안할 수 있고, 언제든지 체력이 떨어지면 공황을 경험할 수 있다”고 설명했다.

공황장애 투병기를 유튜브로 공개한 이도윤(29)씨가 1월20일 한겨레 방송스튜디오에서 사진을 찍고 있다. 박승화 기자

매년 걸리는 감기처럼

최 원장이 지적하는 공황장애 완치 개념은 이렇다. “완치는 공황을 경험하지 않는 것이 아니라 공황을 두려워하지 않는 것을 말합니다. 공황을 두려워하지 않기 때문에 공황의 발생에 노심초사하지 않고, 공황이 어떤 결과로 끝날지 알기 때문에 공황의 결과에 대해 걱정하지 않으며, 무서워하지 않기 때문에 공황을 경험해도 일상생활에 지장이 생기지 않는 것이 공황장애의 완치입니다.”

감기 완치를 떠올려보면, 조금 더 이해하기 쉽다. 지난해에 걸렸던 감기에 올해 다시 걸렸다고 “감기는 완치가 불가능하다”고 말하지 않는다. 올해 또 감기에 걸렸다면? 감기약을 먹고 컨디션 관리를 잘하면 낫는다. 공황장애도 마찬가지다.

전정윤 기자 [e-mail]

공황장애의 신체 증상

비닐봉지가 필요한 이유

호흡, 혈압, 맥박, 체온… 우리 몸의 바이탈사인(활력징후)이다. 호흡은 몸에 산소를 공급하는 중요한 역할을 하고, 바이탈사인 가운데 유일하게 일정 범위에서 ‘조절’할 수 있다. 공황이 왔을 때 호흡을 조절하면 생체리듬이 정상화된다.
공황장애 환자들은 공포감에 빠지면 대부분 과호흡을 시작으로 공황상태에 빠진다. 과호흡으로 인해 질식감, 어지러움, 손발 저림 등 여러 신체 증상이 나타난다. 예기불안이나 공황 때문에 신체 증상을 느낄 땐 먼저 호흡의 양을 살피는 게 필요하다.
긴장해서 몸을 움츠리고 있으면 자세를 똑바로 하고 편안한 자세를 취한다. 숨을 들이마시기 전에 먼저 몸 안의 이산화탄소를 충분히 내쉰다. 코로 숨을 천천히 들이쉬면서 횡격막이 충분히 밑으로 내려가서 배가 앞으로 나오는 것을 느껴본다. 이번에는 숨을 길게 내쉬고, 배가 들어가는 것을 느낀다. 평소 자기 호흡보다 깊고 규칙적으로 한다. 1에서 10까지 세고 다시 10에서 1까지 세면서 호흡에 집중한다. 규칙적이고 안정된 호흡에 집중하면서 불편한 신체 증상이 사라지는 것을 느껴본다.
공황으로 응급실에 실려가면 비닐봉지를 주기도 한다. 과호흡이 온 환자들은 질식감을 느껴 더 과호흡을 하는 경향이 있다. 몸으로 들어오는 산소량을 스스로 줄이기 어려울 때, 비닐봉지를 쓰면 자기가 뱉은 이산화탄소를 다시 흡입하게 된다. 몸에 들어오는 산소량이 줄어들면, 우리 몸이 산소를 통제할 이유가 없어진다. 다시 혈관이 확장되는 등 신체리듬이 정상화되고 불편한 증상도 사라진다.