▣ 글 김소희 기자 sohee@hani.co.kr
▣ 사진 박승화 기자 eyeshot@hani.co.kr

최근 둘째아이를 가진 ㅇ(35)씨는 지난 6월 말 산부인과 전문병원을 찾았다가 황당한 소리를 들었다. “특진을 받지 않으면 예약이 어렵다”는 것이었다. ㅇ씨는 두 해 전 이 병원에서 큰아이를 낳을 때에도 ‘특진’(선택진료)을 권유받았다. 당시에는 첫아이라 겁도 나고 아무래도 ‘특진 의사’는 실력이 좋을 것 같아 선택했다. 하지만 둘째 때에는 그럴 필요가 없다고 여겼다. 출산 경험도 있는데다, 무엇보다 특진을 받으면 진찰부터 출산까지 내내 특진료(선택진료비)가 더해져 경제적 부담이 컸기 때문이다. 모두 합해 30~40%가량은 더 낸 것으로 기억한다. 그래서 이번에는 처음부터 일반 의사를 고집했다. 그러자 일반 의사는 예약이 안 되니, 굳이 그러겠다면 일반 의사가 진료를 보는 요일에 아침부터 나와서 기다리라는 말이 돌아왔다. ㅇ씨는 “병원 시스템이 괘씸했지만, 직장에서 가까운 병원이라 울며 겨자 먹기로 특진을 신청했다”고 말했다.

흔히 특진이라 불리는 선택진료는 환자가 의사를 고를 수 있는 제도다. 특정 의사를 선택해 진료를 받는 대신 돈을 더 낸다. 언뜻 보면 의료 소비자의 선택권을 보장한 것처럼 보인다. 하지만 실제 의료현장에서 이뤄지는 선택진료는 환자가 ‘좋은 의사’를 ‘선택’하기보다는 ‘비싼 의사’를 ‘강제’받는 쪽에 더 가깝다.

‘좋은 의사 선택’대신 ‘비싼 의사 강제’

선택진료 의사를 둔 큰 병원을 찾은 이들이라면 이런 식의 ‘권유’를 받은 경험이 있다. “일반 의사는 예약 잡기 어렵다” “특진 안 하면 안 된다” “일반 의사분은 못 보신다” “일반 의사분은 수술 경험이 없으시다” “일반 의사분은 가능한 날이 일주일에 하루밖에 없다” “일반 의사분 예약 잡으려면 다시 와라”…. 환자로서는 선택의 여지가 없다.

병원장은 일정한 자격요건을 갖췄다면 의사의 80%를 선택진료 의사로 정할 수 있다. 대부분의 병원에서 이 수치를 꽉꽉 채우고 심지어 넘치게 채운다. 재직 의사 전체 비율만 맞추면 되기 때문에, 특정 과에 따라서는 100% 선택진료 의사만 있는 곳도 많다. 배보다 배꼽이 더 크거나 배는 없고 배꼽만 있는 형국이다. 큰 병원일수록 선택진료 의사의 비율이 높다. 지난해 김영주 열린우리당 의원이 전국 32개 종합전문 요양기관의 선택진료 의사 비율을 조사해보니, 평균 비율은 73%이고 소속 의사 전부가 선택진료 의사인 병원도 5곳이나 되는 것으로 나타났다. 선택진료 의사를 ‘고르지 않을’ 환자의 선택권이 거꾸로 제한받는 상황인 셈이다.

△ 병원은 의무적으로 선택진료 의사에 대한 정보와 추가 금액을 환자에게 알려야 한다. 그러나 대부분의 병원에서 이런 안내는 진료비를 계산하는 창구에 붙어 있다. 한 대학병원에서 환자가 선택진료 안내문을 보고 있다.

선택진료 의사가 될 자격은 △전문의가 된 지 10년이 지난 의사 △면허 취득 15년이 지난 치과의사 및 한의사 △대학병원의 조교수 이상이다. 전문적인 요건을 갖춘 것으로 보이지만, 일부 대학병원에서는 이 마지막 항목에 힙입어 선택진료 의사를 늘린다. 전문의를 딴 지 2~3년만 지나도 조교수로 임명해 선택진료 의사로 ‘등극’시키는 방법이다. 대학병원일수록 ‘젊은 특진 의사’가 많은 것은 이 때문이다.

선택진료 의사의 기준 수치를 어기는 것은 위법이다. 하지만 이에 대해 보건복지부가 시정명령을 내리는 일은 드물다. 선택진료 과정에서 횡행하는 각종 불·탈법에 견주면 이 정도는 ‘새발의 피’라는 의식이 팽배해 있는 탓이다.

밥값·병실료와 함께 ‘빅3 비급여’

권유받았든 강제됐든 선택진료를 신청하려면 정해진 절차를 거친다. 선택진료 신청서에 본인이나 보호자가 서명을 해야만 유효하다. 문제는 그 다음이다. 분명히 내가 고른 선택진료 의사는 이런 과목의 이 의사였는데, 그 다음에 이어지는 검사·진단·처치 과정도 줄줄이 선택진료로 둔갑한다. 예를 들어, 위에 탈이 난 것 같아 병원에 가서 내과 전문의를 ‘선택’했다면, 그 다음에 선택의 여지 없이 해야 하는 피검사, 내시경검사, 컴퓨터단층촬영(CT) 등에도 다 선택진료비가 부과된다. 맹장수술을 할 때도 마찬가지다. 내가 선택한 담당의사 외에 검사와 마취, 처치 및 수술 과정이 모두 선택진료가 돼 나중에 진료비 영수증을 보고 깜짝 놀란다.

선택진료비는 건강보험·의료급여 적용이 안 되는 대표적인 비급여 항목으로 액수도 ‘추가’ 정도가 아니다. 20%인 입원료를 빼고는 수가 기준에 견줘 최소 50%, 많게는 100%까지 부과된다(표1 참조).

퇴행성 관절염으로 2004년부터 2006년까지 같은 정형외과를 다녔던 전아무개(50대 후반)씨는 아무리 생각해도 이해할 수 없다며 최근 한 의료시민단체의 문을 두드렸다.

혹시나 해서 진료비 계산서를 보관하고 있었는데, 선택진료비 비율이 지나치게 높았다고 한다. 처음 8개월간의 진료비 총액은 190만원이었다. 그중 환자 부담액이 168만원이었는데, 대부분 선택진료비였다. 10만원 남짓 뺀 무려 158만원이 선택진료비로 돼 있었다.두 명의 의사가 있는 정형외과라 전씨는 아무 의사에게나 받겠다고 했고, 본인이 선택진료 신청을 한 기억도 없다고 했다. 처음 치료 기간이 끝나고 연말정산용으로 진료비 영수증을 뗄 때 선택진료비가 뭐냐고 물었지만 병원에서는 “의사가 하는 특별 요법에 대해서 붙은 것”이라고만 답했다. 궁금했지만 그런가 보다, 이듬해에도 계속 치료를 받았다. 두 번째 치료가 끝나고 진료비 계산서를 떼보니 이번에는 선택진료료 항목은 비어 있는 대신 기타 금액이 책정돼 있었다. 전체 본인부담금 208만원 가운데 기타 금액이 189만원이었다. 이건 또 뭐냐고 물었더니 병원에서는 “선택진료비를 뜻한다”고 했다. 전씨의 남편 ㅅ(60대)씨도 이 병원에 같이 다녔는데 부부가 700여만원의 전체 의료비 가운데 600만원 이상을 선택하지도 않은 진료에 대해 낸 꼴이 됐다.

전씨의 사례를 접한 건강세상네트워크 강주성 대표는 “대형병원 위주로 집계한 선택진료비 시장 규모는 5천억원으로 보는데, 이런 동네 병·의원에서 저지르는 불·탈법까지 더하면 그 규모는 상상을 초월할 것”이라고 말했다.

병원들은 왜 불·탈법을 무릅쓰고 환자들에게 선택진료를 ‘강권’하는 것일까. 선택진료비는 병원의 아주 중요한 ‘소득보전책’이기 때문이다.

선택진료비는 대표적인 비급여로, 밥값·병실료와 함께 ‘빅3 비급여’로 불려왔다. 밥값은 2006년부터 요양급여에 포함됐고, 병실료도 올해부터는 각 병원에서 병상의 50%는 6인실로 설치하는 게 의무가 되면서 최소 절반 가까이는 요양급여에 포함되게 됐다. 하지만 선택진료비는 여전히 전액 환자의 부담이다. 보건복지부의 2005년 발표를 보면 입원환자가 부담하는 의료비의 15%가 선택진료비다. 입원환자가 아니라도 경증 환자는 본인 부담 의료비의 7~10%, 암 등 중증환자는 15% 이상을 차지한다.

병원마다 차이는 있지만 큰 병원일수록 전체 진료비 가운데 선택진료비 비율이 높다(표2 참조). 종합병원 이상 대형병원의 2002년 상반기 평균 비급여 수익을 보면, 외래에서는 전체 비급여 수익 가운데 선택진료비가 차지하는 비율이 14%, 입원에서는 19%에 달하는 것으로 나타났다(서울대 경영연구소·한국보건사회연구원 조사). 환자가 부담하는 비용(비급여) 가운데 선택진료비가 이 정도를 차지한다는 얘기다.

“병원 소득의 7~10%는 선택진료비”

병원의 수익구조를 보면 선택진료비는 짭짤한 ‘플러스 알파’의 이득이 있다. 다른 비급여 수입에는 인건비, 재료비, 장비료, 건물비, 리스비 등이 원가에 포함돼 있다. 하지만 선택진료비에는 원가가 한 푼도 들지 않는다. 어차피 해야 하는 의료행위에 가산되는 알짜배기 순수익이다. 병원이 수단 방법 가리지 않고 선택진료를 강권하는 이유도 이 때문이다.

한 대형병원의 사무국장은 “병원 소득의 7~10%는 선택진료비에서 나오는데, 병원의 순수익 구조를 따져보면 아주 큰 몫인 셈”이라며 “선택진료가 편법적으로 운영된다는 걸 모르는 사람은 없지만 뾰족한 소득보전 대책이 없기 때문에 어쩔 수 없다”고 말했다.

△ 대학병원 등 전문종합병원일수록 선택진료 비율이 높다. 한 대학병원의 대기실.

선택진료제의 취지를 제대로 살리려면 병원은 환자에게 선택진료 신청서를 받기에 앞서 충분한 정보를 제공해야 한다. 선택진료 의사와 일반 의사의 명단, 진료시간표, 경력과 세부전문 분야, 추가 비용, 그 밖의 정보들에 대해서 충분이 알려야 할 의무가 있다. 하지만 대부분의 병원들은 이런 절차를 제대로 밟지 않는다. 상당수의 환자들은 선택진료가 뭔지도 모르고 선택하고 비용을 부담한다.

한국백혈병환우회가 지난해 서울 소재 전문종합 요양기관 세 곳을 찾은 외래환자 101명에게 물어보니, 10명 중 3명은 선택진료에 대해 아예 모르고 있었다. 정확하게 아는 사람은 18%에 그쳤다. 선택진료의 변경·해지나 추가 비용과 관련된 신청서의 약관을 제대로 이해하는 사람은 절반을 겨우 넘었다(55명). 조사 대상자의 80%는 진찰료 외의 다른 진료지원 과목에도 선택진료비가 부과되는 것을 모르고 있었고, 75%는 자신이 선택진료비로 얼마를 더 내는지 모른다고 답했다.

건강세상네트워크에 접수된 민원사례를 보면 선택진료 피해 유형은 크게 네 가지로 나뉜다. △선택한 의사가 아닌 다른 의사의 이름으로 선택진료비가 부과되는 경우 △선택진료를 신청할 생각이 없거나 동의하지 않았는데 선택진료를 받은 경우 △내가 선택한 의사가 아닌 선택진료 자격이 안 되는 전공의나 의료진에게 진료를 받은 경우 △진료과에 선택진료 의사만 있어 선택의 여지가 없었던 경우 등이다.

가장 많은 사례가 내가 선택한 의사가 아닌 다른 의사의 이름으로 선택진료비가 부과되거나, 내가 선택한 진료과목이 아닌 다른 검사·진단·처치에도 선택진료비가 붙는 것이다. 병원들은 이를 위해 선택진료 신청서를 작성하는 과정에서 해당 의사 이름을 비워두고 서명을 하게 하거나, 보건복지부의 신청서 법정 서식을 임의로 바꿔서 교묘하게 속인다. 어느 쪽도 불법이다.

△ 의료소비자단체와 시민단체들은 선택진료제의 개선이 아닌 폐지가 대안이라고 입을 모은다. 7월3일 서울 신촌 연세대학교 세브란스병원 앞에서 열린 ‘진료비바로알기시민운동본부’의 거리 선전전.

환자가 선택한 의사가 아닌 다른 의사에게 받은 진료에도 합법적으로 선택진료비를 부과하려면, 환자에게 해당 과목의 해당 의사에 대해 일일이 선택진료 신청을 받아야 한다. 이럴 경우 번거롭기도 하지만 비용 부담 때문에 환자의 ‘심리적 저항’이 생긴다. 이를 은폐하기 위해 등장한 것이 ‘통째로 신청서’다.

2~3년 전부터 일부 환자들의 선택진료 신청서에는 보건복지부 서식 기준에 없는 낯선 문구가 등장했다. “신청인이 선택한 의사가 환자의 지료를 위해 진료지원과의 선택진료 의사를 지정하여 진료를 의뢰한 경우에도 동의하며, 진료지원과 선택진료 의사가 실시한 진료(검사, 영상진단료, 치료, 수술, 마취 기타)에 부과되는 선택진료료를 부담하겠습니다.”

이런 내용을 충분히 모르고 처음 진료 의사를 선택한 사람은 나중에 진료비 계산서에서 줄줄이 부과된 선택진료비에 대해 문제를 제기해도 병원 한테서 “이미 사인하셨잖아요”라는 답변밖에 들을 수 없다. 이는 선택진료 의사가 직접 진료한 행위에 한해 추가 비용을 징수하도록 정한 선택진료에 관한 규칙 제5조를 위반한 것이다.

지정진료제 규정을 야금야금 완화하여

한 민원인은 기흉으로 병원 응급실에 실려와 수술을 받았고, 입원약정서에 서명을 한 뒤 입원했다. 그 과정에서 선택진료에 관한 설명은 전혀 듣지 못했다. 나중에 진료비 계산서에 선택진료비가 부과된 것을 보고 항의했다. 원무과 직원은 입원약정서 한쪽 구석을 가리켰다. “선택진료시 추가 부담금이 있을 수 있다”는 문구가 깨알만 하게 적혀 있었다. 이 민원인은 “얼굴도 모르는 의사에게 오자마자 수술받고 입원했고 담당 의사가 누구인지도 모르는데 내가 언제 의사를 선택했다는 것이냐”고 따졌다. 병원에서는 법대로 하라는 말밖에 하지 않았다. 그는 두 번째 수술에서 선택진료를 하지 않겠다고 해지 의사를 통보했다. 그러자 담당 의사가 이미 정해져 선택진료를 하지 않으면 안 된다고 해서 2차례 수술 모두 선택진료를 해야 했다. 이 사례는 병원이 충분한 정보를 제공하지 않고, 환자의 해지 의사를 받아들이지 않은 것으로 역시 위법이다.

△ 병원들은 진료비 계산서를 바꿔 환자들이 선택진료 비용을 알아보기 어렵게 했다. 많은 병원이 해당 진료 항목의 비용을 구체적으로 적던 계산서 양식을 요양급여와 비급여만 나누고 선택진료비는 전체 금액만 적는 양식으로 바꿨다.

각종 수술 과정에서 선택진료 의사가 아닌 다른 의사나, 심지어 레지던트나 인턴이 시술을 하는 일도 있다. 수술대에 오른 환자들이 이를 쉽게 알기 어렵다. 이는 진료기록부를 떼어봐야 알 수 있는데 확인을 하면 거의 100% 적발된다. 그 밖에 선택진료 의사만 있어 선택의 여지가 없었던 것도 환자의 의사에 반한 것이므로 위법이다.

이런 대표적인 사례는 선택진료비 부당 청구에 해당하므로 건강보험심사평가원에 민원을 제기하면 대체로 환급 결정이 내려진다. 진료비확인신청제도가 시행된 2003년에는 사람들이 이를 잘 몰라서 민원이 많지 않았으나, 시간이 지날수록 폭주하고 있다.

선택진료제도는 1963년에 시작된 특진제도에 뿌리를 두고 있다. 국립대 병원 의사들의 수익을 보존하는 방편으로 시작됐다. 특진제도는 특진 의사의 진찰료에만 부과됐다. 그러다 1991년 지정진료제로 바뀌었다. 지정진료제는 의사 개인의 진료 건수 가운데 70% 한도 안에서만 허용됐다. 또 지정 진료를 할 수 있는 의료기관도 허가 병상 수 400 이상인 대형병원과 치과대학병원 등으로 한정해, 보건당국이 심사·관리해왔다. 그러나 현재의 선택진료에는 이런 제한이 없다. 선택진료 의사 비율만 80%를 넘지 않도록 정했을 뿐, 개인의 선택진료 건수는 무제한이다. 병원급 이상 의료기관에서는 모두 선택진료가 가능하다. 야금야금 의료기관의 주 수입원으로 활용될 수 있도록 규정을 완화한 셈이다.

의사협회와 병원협회는 “선택진료 하지 말라면 우리도 편하다”고 한목소리를 낸다. 대한병원협회 성익제 사무총장은 “선택진료를 하지 않으면 환자들이 수준 높은 의사에게 몰려 계속 기다려야 하는 피해가 생길 수 있다”고 말했다. 대한의사협회 박경철 대변인은 “의료자본과 의료인의 시각은 분명히 다른데 한통속으로 보이는 게 유감”이라면서 “(의료계와 보건복지부가) 선택진료에 손을 못 대는 이유는 구조적으로 수가가 너무 낮기 때문에 선택진료 같은 편법적인 방법으로 보충하도록 방관하고 있는 셈”이라고 말했다.

보건복지부는 “특별한 판단을 하거나 조치를 취하는 것은 어렵다”는 태도다. 보건복지부 의료정책팀 김강립 팀장은 “위법인 것을 알지만 부당한 진료비에 대해 환급 결정을 내려주는 것 외에 현재로서는 다른 방법이 없다”면서 “환자들이 필요한 정보를 충분히 제공받고 자기 판단에 따라 선택하는 게 보장된다면 지금보다 안정적으로 운영될 수 있을 것”이라고 말했다.

8 대 2 비율, 공정거래위원회 제소 준비

사실상 불·탈법적으로 운영되는 것을 모두가 알면서도 팔짱만 끼고 있는 형국이다. 환자 외에는 아무도 피해를 입지 않기 때문이다. 병원의 소득을 보전하고 보건당국의 고민을 덜어주기 위해 환자의 돈과 시간과 에너지가 볼모로 잡혀 있는 셈이다.

7월3일부터 의료시민단체들은 선택진료비 폐지를 위한 범국민 공동 캠페인을 시작했다. ‘진료비바로알기시민운동본부’를 꾸려 집단 민원 접수도 받고 있다. 선택진료 의사와 일반 의사의 비율을 8 대 2로 할 수 있게 한 것은 ‘담합’ 협의로 공정거래위원회에 제소할 준비도 하고 있다. 이들은 △선택진료비가 실질적으로 환자의 선택권을 박탈하고 △큰 병원에는 건강보험재정에서 정해진 수가 외에 더 많은 지원을 해주는 종별가산제(대학병원은 30%, 종합병원은 25%)가 시행되고 있으므로 환자들에게 선택진료비를 부과하는 것은 이중 부담이며 △의료서비스의 질을 높이는 것은 병원과 보건당국의 책임인데, 암환자나 희귀질환자들에게 선택진료비만 수십만원, 수백만원씩 내게 하면서 부담을 떠넘기고 있다는 세 가지 이유로 선택진료비는 ‘개선’이 아니라 ‘폐지’ 돼야 한다고 주장한다.

		환급받으려면 클릭하라 건강보험심사평가원 홈페이지에서… 병원 바뀌었다면 병원별로 신청 부당하게 선택진료비를 냈거나 비급여 항목이 지나치게 많다고 여긴다면, 건강보험심사평가원에 진료비 확인심사 요청을 할 수 있다. 인터넷을 이용한 신청 절차는 다음과 같다. ① 병원에 가서 ‘진료비 계산서’와 ‘진료비 세부 내역서’를 뗀다. 둘 다 비용이 들지 않는다. 진료비 계산서는 3년 이내에 재발급된다. 진료비 확인의 법적 기한은 5년이다. 만약 환자가 진료비 계산서와 세부 내역서를 모두 갖고 있다면 10년 전의 것까지 확인이 가능하다. ② 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)에 들어가 종합민원의 진료비 확인 요청을 클릭한다. ③ 요청서를 작성한다. SMS나 이메일 수신을 선택하면 진행 상황을 쉽게 전달받는다. ④ 건강보험과 의료급여 중 해당 사항을 표시한다. 만약 병원 이용 기간에 건강보험에서 의료급여로 바뀌었다면 먼저 건강보험을 눌러 신청하고 다시 의료급여를 눌러 신청한다. 치료 병원이 바뀌었다면 병원별로 따로 신청한다. ⑤ 심사 요청 사항을 육하원칙에 따라 쓴다. “아무개는 언제 어느 병원에서 무슨 병명에 관한 진단을 받고 진료(혹은 수술)를 받았다. 얼마 동안 진료(혹은 입원)했고, 비급여진료비와 선택진료비로 모두 얼마를 냈다. 진료비가 생각보다 많이 나와서 비급여진료비와 선택진료비가 정확하게 계산됐는지 알아보고 싶어 확인심사를 요청한다. 진료비 계산서는 팩스 몇 번(혹은 이메일)으로 보낸다.” 선택진료비나 비급여진료비 중 하나만 적으면 해당 항목만 심사하므로 둘 다 적어야 한다. ⑥ 진료비 계산서를 팩스나 이메일 첨부 방식으로 보낸다. 전화로 신청하려면 신청서를 작성해 팩스나 우편으로 보낸다. 이때에도 건강보험과 의료급여 여부를 반드시 밝혀야 한다(건강보험심사평가원 민원상담부 전화 02-705-6571~4, 팩스 02-585-6905, 6854). 시민단체를 통해 신청할 수도 있다(진료비바로알기시민운동본부 anti-fraud.konkang21.or.kr). 심사 요청을 하면 건강보험심사평가원은 해당 병원에서 환자의 자료를 받아 심의한 뒤 신청인에게 결과를 통보해준다. 내용에 따라 한 달에서 여섯 달까지 걸린다. 병원은 심사 결과가 나온 뒤 90일 이내에 이의신청을 할 수 있다. 병원의 이의신청이 없으면 곧바로 신청인의 계좌로 부당하게 낸 비용을 되돌려주고, 이의신청이 있으면 심사를 다시 한 뒤 그래도 부당청구라는 결과가 나오면 해당 금액을 신청인에게 되돌려준다.